Indywidualny Plan Opieki Medycznej
Data wystawienia
9 września 2022 r.
ID
ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.999999.26.5 IPOM/REGON/29092022/1/1/EXAMPLE1
Korekta dokumentu o ID
ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.999999.26.1 IPOM/REGON/28092022/1/1
Wersja
2
ID zbioru wersji
ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.999999.26.2 IPOM/REGON/28092022/1/1
Pacjent
Imię Drugie Imię Nazwisko
PESEL 88990010123
Data urodzenia
22 lutego 1988 r.
Wiek w dniu wystawienia
34 lata
Płeć
kobieta
Adres
Główna 1 lok. 2, 01-234 Warszawa
Kontakt tel: +48321123999
Wystawca dokumentudokument podpisany elektroniczniewydruk dokumentu elektronicznego
lek. Imię Lekarza Nazwisko Lekarza
Umowa z 07 Oddziałem NFZ
123456
Miejsce wystawienia
Poradnia POZ
NZOZ „MAXMED”
MAXMED Sp. z o.o.
cz. I-V sys. kod. res. 000000001007-01
REGON 12345678901234
Adres
Wspólna 320, 00-111 Warszawa
Kontakt tel: 22-1111123 (rejestracja)
Status zdrowotny pacjenta
Data wykonania oceny stanu pacjenta i wydania zaleceń (określenie IPOM): 09092022 r.
Stan ogólny:
Stratyfikacja poziom: Zagrożony niestabilnością
Podsumowanie/komentarz: Stan pacjenta stabilny, unormowane wyniki badań diagnostycznych
Rozpoznania
ICD10: E11.0 Cukrzyca
ICD10: E78.0 Hipercholesterolemia
Farmakoterapia
Nazwa produktu leczniczego i dawka Ile razy dziennie Okres przyjmowania
Polocard 150mg 2x1 bezterminowo
Metformina 500mg 2x1 tabl. rano i wieczorem przez 90 dni
Diuver 5mg 1x1 przez 90 dni
Lek recepturowy
opis receptury
1x1 smarować przez 90 dni
Porada edukacyjna, zalecenia i postępowanie niefarmakologiczne
Lp. Obszar Liczba porad w roku
1 Edukacja dietetyczna 3
2 Edukacja lekarska / pielęgniarska 6

Inne zalecenia:
Regularne ćwiczenia fizyczne - minimum 3 razy w tygodniu spacer 60 minut.
Zaplanowane badania diagnostyczne
  • Laboratoryjne
    Lp. Nazwa badania Interwał/moment wykonania badania
    1 Morfologia krwi, z pełnym różnicowaniem granulocytów Co 1 mies.
    2 Wskaźnik albumina/kreatynina w moczu (ACR) Najszybciej jak to możliwe
    3 Hemoglobina glikowana (HbA1c) Do 1.12.2022
    4 Cholesterol całkowity Przed następną wizytą
    5 Triglicerydy Na 1 mies. przed wizytą
    6 Pakiet badań podstawowych - cholesterol Na 1 mies. przed wizytą
    7 Pakiet badań podstawowych 2 - cholesterol Na 1 mies. przed wizytą
  • Obrazowe
    Lp. Nazwa badania Interwał badania
    1 USG brzucha - inne Do 1 mies. po wizycie
  • Inne
    Lp. Nazwa badania Interwał badania
    1 Monitorowanie czynności serca za pomocą urządzeń analogowych lub cyfrowych (typu Holter) – Holter EKG Co 6 mies.
Wizyty kontrolne
Wizyta Plan
Wizyta kontrolna Po wykonaniu zleconych zadań (Badania cholesterolu)
Wizyta kontrolna Za 1 mies.
Wizyta kontrolna Co 3 mies.
Wizyty specjalistyczne
Specjalista Wymagana konsultacja specjalisty
Kardiolog TAK
Endokrynolog NIE
Diabetolog lub Endokrynolog TAK
Pulmonolog lub Alergolog NIE
Nefrolog NIE
Konsultacje specjalistyczne
Specjalista Wymagana konsultacja specjalisty (lekarz-lekarz)
Kardiolog TAK
Endokrynolog TAK
Diabetolog lub Endokrynolog NIE
Pulmonolog lub Alergolog NIE
Nefrolog NIE
Informacje dodatkowe
---